Sağlık, hayat ve ferdi kaza sigortalarında poliçe, beyan yükümlülüğü, ret ve eksik ödeme uyuşmazlıklarında başvuru yollarına ilişkin genel bilgi.
Sağlık, hayat ve ferdi kaza sigortaları, kişinin sağlığına, yaşamına veya bedensel bütünlüğüne ilişkin riskleri teminat altına alan sigorta türleridir. Bu sigortalarda teminatın kapsamı, istisnalar ve ödeme koşulları poliçede ve genel şartlarda düzenlenir. Uyuşmazlıklar çoğunlukla sigortacının teminat dışı gerekçesiyle ödemeyi reddetmesi veya eksik ödeme yapması üzerine ortaya çıkar.
Bu sayfa, bu sigorta türlerine ilişkin uyuşmazlıklarda izlenebilecek başvuru yollarını ve genel ilkeleri tanıtır. Metin belirli bir poliçe veya olay hakkında değerlendirme içermez. Teminatın kapsamı ve istisnalar her poliçede ayrı olduğundan, somut dosyada poliçe ve genel şartlar birlikte incelenmelidir.
- Sağlık, hayat ve ferdi kaza sigortası arasındaki fark
- Poliçe, genel şartlar ve istisnalar
- Sigorta ettirenin beyan yükümlülüğü
- Ret ve eksik ödeme hâlinde yazılı başvuru
- Sigorta Tahkim Komisyonu ve tüketici hakem heyeti (5684 m.30, 6502 m.68)
- Sigorta ödemesi ve tazminat ilişkisi (TBK m.55)
Poliçenin ve belgelerin toplanması
Poliçe, genel şartlar, sağlık raporları, hastane kayıtları ve ret yazısı dosyanın temel belgeleridir.
Ret gerekçesinin incelenmesi
Sigortacının ret veya eksik ödeme gerekçesi poliçedeki ilgili hükümle karşılaştırılır. Gerekçenin istisnaya, bekleme süresine ya da beyan yükümlülüğüne dayanıp dayanmadığı belirlenir.
Sigorta kuruluşuna yazılı başvuru
Sigorta Tahkim Komisyonuna gidebilmek için sigortacılık yapan kuruluşa gerekli başvuruların yapılmış ve talebin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığının belgelenmiş olması gerekir (5684 m.30/13).
Yol seçimi
Uyuşmazlık, niteliğine göre Sigorta Tahkim Komisyonuna, tüketici hakem heyetine veya mahkemeye götürülebilir. Mahkemeye veya tüketici hakem heyetine intikal etmiş uyuşmazlık için Komisyona başvuru yapılamaz.
Karar ve sonraki aşamalar
Komisyonda hakem kararına karşı kanunda belirtilen hâllerde itiraz mümkündür; mahkemede ise kanun yolları açıktır.
Sigorta türleri
Sağlık sigortası tedavi ve sağlık harcamalarına ilişkin riskleri, hayat sigortası kişinin yaşamına bağlı riskleri, ferdi kaza sigortası ise kaza sonucu ölüm, sürekli sakatlık veya tedavi giderleri gibi riskleri kapsayabilir. Bu sınıflandırma genel bir ayrımdır; her poliçenin teminat tablosu ayrı ve belirleyicidir. Aynı poliçede birden fazla teminat da bulunabilir.
Sigortacılık Kanunu’nda uyuşmazlıkların hayat ve hayat dışı sigorta gruplarında görev yapan hakem ve raportörler aracılığıyla çözüleceği belirtilmiştir (5684 m.30/7).
Poliçe, genel şartlar ve istisnalar
Teminatın kapsamı, bekleme süreleri, muafiyetler ve istisnalar poliçede ve genel şartlarda yer alır. Bir olayın istisna kapsamına girip girmediği, ilgili hükmün metnine ve olayın somut koşullarına göre değerlendirilir. Genel şartlar ve poliçe arasında farklılık bulunması hâlinde hangi hükmün uygulanacağı da somut olayda incelenir.
Bu sayfada belirli istisnalar sayılmamaktadır; çünkü istisnalar sigorta türüne ve sigortacıya göre değişebilir.
Beyan yükümlülüğü
Sigorta ettirenin riskin değerlendirilmesi bakımından önem taşıyan hususlarda doğru ve eksiksiz bilgi vermesi beklenir. Başvuru formu, sağlık beyanı ve ekleri bu nedenle dosyada önem taşır. Beyan yükümlülüğünün ihlalinin sonuçları, Türk Ticaret Kanunu’nun sigorta hükümleri ile poliçe hükümlerine göre belirlenir. Bu sayfada kanuna ilişkin madde numarası verilmemekte, güncel metnin resmî kaynaktan izlenmesi önerilmektedir.
Ret ve eksik ödeme
Sigortacı, teminat dışı olduğunu, beyan yükümlülüğünün ihlal edildiğini veya başka bir poliçe şartının gerçekleşmediğini ileri sürerek ödemeyi reddedebilir. Bu durumda ret yazısındaki gerekçe poliçedeki dayanakla karşılaştırılır. Ret gerekçesinin yazılı olarak istenmesi, sonraki başvuruların dayanağını oluşturur.
Başvuru yolları
Sigorta Tahkim Komisyonuna gidebilmek için kişinin sigortacılık yapan kuruluşa gerekli başvuruları yapmış ve talebinin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığını belgelemiş olması gerekir; kuruluşun başvuru tarihinden itibaren on beş iş günü içinde yazılı cevap vermemesi de başvuru için yeterlidir (5684 m.30/13). Mahkemeye ve Tüketici Sorunları Hakem Heyetine intikal etmiş uyuşmazlıklar için Komisyona başvuru yapılamaz (m.30/14). Hakemler görevlendirildikleri tarihten itibaren en geç dört ay içinde karar vermeye mecburdur (m.30/16).
Uyuşmazlığın niteliğine göre tüketici hakem heyetine başvuru da söz konusu olabilir. 6502 sayılı Kanun m.68, belirli parasal sınırın altındaki uyuşmazlıklarda tüketici hakem heyetlerine başvuruyu zorunlu kılar. Parasal sınırlar her yıl yeniden belirlendiğinden güncel tutar resmî kaynaktan öğrenilir.
Sigorta ödemesi ve tazminat
Bir kaza nedeniyle hem sorumlu kişiden tazminat hem de sigortadan ödeme söz konusu olabilir. TBK m.55, kısmen veya tamamen rücu edilemeyen sosyal güvenlik ödemelerinin ve ifa amacını taşımayan ödemelerin zararın belirlenmesinde gözetilemeyeceğini düzenler. Bir sigorta ödemesinin bu kapsamda değerlendirilip değerlendirilmeyeceği ödemenin niteliğine ve sözleşmenin şartlarına göre belirlenir.
Sigorta uyuşmazlıklarında önce sigorta şirketine yazılı başvuru yapılır; ardından Sigorta Tahkim Komisyonu (çevrim içi) veya yetkili mahkemeler gündeme gelir. Kaza tutanağı şehir içinde kolluk, kırsalda jandarma tarafından düzenlenir. Aydın Adliyesi, Efeler'de Köprülü-Veysi Paşa Mahallesi'ndeki Adalet Sarayı'nda hizmet verir; Nazilli ve Söke adliyeleri ile bunlara bağlı ilçe adliyeleri için ilçe–adliye tablosu Aydın'da yargı sayfasındadır.
Sağlık, hayat ve ferdi kaza sigortası aynı şey midir?
Hayır. Sağlık sigortası tedavi giderleri gibi sağlık harcamalarına, hayat sigortası kişinin yaşamına bağlı risklere, ferdi kaza sigortası ise kaza sonucu ölüm veya bedensel zarar riskine ilişkindir. Her birinin teminat kapsamı poliçede belirlenir.
Sigortacı ödemeyi reddederse ne yapılabilir?
Önce ret gerekçesi yazılı olarak öğrenilmeli ve poliçe hükümleriyle karşılaştırılmalıdır. Sigortacıya yazılı başvuru yapıldıktan sonra talep olumsuz sonuçlanırsa Sigorta Tahkim Komisyonuna, tüketici hakem heyetine veya mahkemeye başvurulabilir. Hangi yolun açık olduğu uyuşmazlığın niteliğine ve değerine göre belirlenir.
Sigorta ettirenin beyan yükümlülüğü nedir?
Sigorta ettirenin, sigortacının sorduğu ve riski değerlendirmesi bakımından önem taşıyan hususlarda doğru ve eksiksiz bilgi vermesi gerekir. Yanlış veya eksik beyanın sonuçları Türk Ticaret Kanunu’nun sigorta hükümlerine ve poliçeye göre değişir; somut olayda bu hükümlerin ayrıca kontrol edilmesi gerekir.
Sigorta ödemesi tazminattan düşülür mü?
TBK m.55, kısmen veya tamamen rücu edilemeyen sosyal güvenlik ödemeleri ile ifa amacını taşımayan ödemelerin zararın belirlenmesinde gözetilemeyeceğini ve tazminattan indirilemeyeceğini düzenler. Bir sigorta ödemesinin bu hükmün kapsamında değerlendirilip değerlendirilmeyeceği ödemenin niteliğine göre belirlenir.
Zamanaşımı süresi nedir?
Sigorta sözleşmesinden doğan taleplerde zamanaşımı, Türk Ticaret Kanunu’nun sigorta hükümlerine ve sigorta türüne göre belirlenir. Sürenin başlangıcı ve uzunluğu sigorta türüne göre değişebileceğinden somut olayda kanun metninden ayrıca kontrol edilmelidir.
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; mevzuat değişebilir ve belirli bir dosya için hukuki görüş içermez.